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17 décembre 2010

Rapport Changement de vitesse : Cibler, non plus les soins de santé au Canada, mais un Canada en santé du Conseil canadien de la santé

Pamela Fralick, présidente et chef de la direction de l’Association canadienne des soins de santé.  


Sur l’étagère du haut de ma bibliothèque, à la maison, parmi de nombreuses autres vieilles choses se trouvent trois documents originaux abîmés par le temps – ce sont, en réalité, de précieux trésors pour moi. Il s’agit du rapport marquant intitulé A New Perspective on the Health of Canadians (Nouvelle perspective de la santé des Canadiens) qui date de 1974 et, de 1986, j’ai aussi l’Ottawa Charter (Charte d’Ottawa), puis l’incontournable F/P/T Agreement on Determinants of Health (en anglais seulement) signé à Victoria en 1994. J’ai maintenant en mains le rapport du Conseil canadien de la santé, Changement de vitesse. S’agira-t-il d’un rapport qui nous poussera précipitamment vers le point de bascule à partir duquel des mesures vont réellement voir le jour? 

Je revois un grand nombre de documents sur un large éventail de sujets « chauds » dans le secteur de la santé. La plupart sont des documents d’information bien présentés. Mais ce rapport a toutefois généré chez moi un vif enthousiasme – et ce n’est pas une qualité que l’on donne aisément à un ouvrage sérieux! 

Ce document réunit toutes les proclamations, présentes et passées, sur les déterminants de la santé. Il ne dégage aucune émotion, affiche un ton professionnel et est en même temps un véritable pavé dans la mare. Je pense par exemple à la déclaration du sénateur Wilbert Keon : « …increased expenditures on health care are likely impacting negatively on the general health of our population by virtue of diminished investments by other areas like education... » (« Des dépenses accrues en santé auront probablement des effets négatifs sur la santé générale de notre population, car elles diminueront les sommes disponibles pour des investissements dans d’autres secteurs comme l’éducation… »),  qui m’a franchement fait sursauter et m’a amenée à réaliser à quel point cette affirmation est vraie et à constater que nous avons fait bien peu sur le plan collectif.  

Et que dire de déclarations éloquentes telles que « ...our analysis confirms what the literature has already told us: research and analysis about health promotion and the determinants of health are not being translated into public policy and program action in Canada to the degree that was expected… » (« …notre analyse confirme ce que la documentation nous a déjà appris : la recherche et l’analyse sur la promotion et sur les déterminants de la santé ne se traduisent pas par des politiques publiques, ni par un programme d’action au Canada de la teneur à laquelle nous nous serions attendus… »); elles ont de quoi susciter des réactions elles aussi. Plus qu’un pavé, cette affirmation devrait créer un véritable raz-de-marée! 

Ce rapport est truffé de petits encadrés et de citations stimulantes tirés de tous les principaux rapports, de preuves et de données qui ne peuvent que nous convaincre « qu’il doit bien y avoir une utilité à tout cela ». Même la question difficile du rapport coûts-bénéfices est abordée, permettant au lecteur de comprendre les progrès accomplis et les questions qui demeurent en suspens.

Comment se fait-il, alors, que même si nous savons autant de choses, les efforts pour modifier notre approche aient été aussi relativement futiles? 

Le Conseil canadien de la santé a fait appel au concept des « méchants problèmes ». C’est vrai. Mais malheureusement, le Conseil n’utilise pas ce prétexte pour nous décharger de nos responsabilités; on nous donne une piste pour passer à l’action. Ainsi, le rapport identifie les organismes existants qui, à son avis, sont bien positionnés pour diriger les mesures entreprises. Le Conseil propose aussi une approche pangouvernementale et la juge nécessaire pour le changement ou la réussite, et cite la déclaration de septembre 2010 des ministres de la Santé du pays comme raison de son optimisme.

Or, cette déclaration parle beaucoup de prévention et de promotion, mais peu des déterminants de la santé et est encore trop récente pour être considérée comme efficace en termes d’action concrète.

Au bout du compte, même s’il nous fait presque toucher des recommandations de « prochaines étapes », ce rapport nous laisse sur notre faim en raison de son manque d’orientations pour l’avenir. Compte tenu des défis et des échecs des décennies passées, peut-être était-ce là de trop grandes attentes. Le plus important message à retenir de ce document est peut-être aussi le fait que nous devons trouver quel est notre rôle à titre d’agents de changement, et agir en conséquence. Maintenant. 

De notre côté, nous de l’ACS avons récemment approuvé un nouveau plan en six points pour nos efforts de sensibilisation des prochaines années. Plusieurs de ces points feront appel à une approche par déterminants de la santé, particulièrement dans le secteur d’intérêt que représente la prévention des maladies et la promotion de la santé. Nous pouvons aussi faire plus pour faire passer notre travail de la santé et des soins de santé uniquement aux déterminants de la santé. Et nous devons le faire. 

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Mme Pamela C. Fralick est présidente et chef de la direction de l’Association canadienne des soins de santé. Elle est aussi coprésidente du Groupe d’intervention Action Santé (HEAL), une coalition de 37 associations et organismes nationaux du secteur de la santé, coprésidente de la coalition canadienne pour la santé publique au 21e siècle et présidente de la Coalition pour la qualité de vie au travail et des soins de santé de qualité.  

Mots Clés: Promotion de la santé

15 décembre 2010

Il est maintenant temps d’agir

Dennis Raphael, professeur en politique et en gestion de la santé, Université York

Malgré ses antécédents en matière d'élaboration de concepts de promotion de la santé et de santé de la population et ses résultats de recherche sur la question, ce rapport souligne que le Canada se retrouve loin derrière les autres pays riches et industrialisés lorsqu’il est question de transformer ces idées en politiques publiques qui renforcent les déterminants de la santé. L’incidence de la pauvreté au Canada, l’ampleur de ses iniquités sociales et sanitaires entre riches et pauvres, et ses investissements dans des programmes sociaux visant à favoriser la santé de la population générale, surtout la santé des personnes les plus vulnérables, accusent un net recul par rapport à ceux d’autres pays riches. Le rapport place ces résultats dans un contexte qui indique en quoi les déterminants de la santé – ou plus simplement, les conditions de vie – sont les principaux déterminants de la santé des Canadiens. Si nous voulons améliorer la santé de la population canadienne, il nous faudra améliorer leurs conditions de vie. Et, comme le souligne l'Association canadienne de santé publique, le moyen le plus efficace pour améliorer les déterminants de la santé consiste à intercéder en faveur d'une politique publique visant la promotion de la santé[i]. L'accomplissement d'activités de cette nature par le truchement d'une initiative publique n'était pas une priorité pour la majorité des gouvernements canadiens, qui ont préféré se concentrer sur la relance économique, la réduction des déficits et des dettes, et le maintien du système de santé.

Les preuves à l’effet que les conditions de vie sont les principaux déterminants de la santé sont nombreuses et convaincantes, à plus forte raison en matière de santé des enfants[ii]. De mauvaises conditions de vie ne se limitent pas à façonner la santé des enfants : elles menacent également les fondements de la santé, comme ceux qui mènent à l’éventuelle apparition du diabète de type II et d’une maladie cardiovasculaire chez l'adulte, affections fermement liées à des conditions de vie défavorables dans l'enfance. La prévention de ces problèmes de santé ne profite pas seulement aux personnes touchées, mais aussi à toute la société, puisqu'elle entraîne une hausse de la productivité et une réduction des coûts en soins de santé et en services sociaux. Améliorer la situation des familles avec enfants demande l’adoption des types de politiques publiques qui ont été mises en application dans d'autres pays riches, comme le décrit l'annexe 2 de ce rapport. Le Canada est plus riche que la plupart de ces pays et, par conséquent, n’a aucune excuse pour son inaction. Nous ne devons toutefois pas confiner nos efforts au seul renforcement des déterminants de la santé des enfants. Les groupes les plus imposants de Canadiens à faible revenu – accompagnés de leurs propres déterminants néfastes pour la santé – sont composés d'hommes et de femmes seuls, qui ne sont pas des personnes âgées. Les politiques publiques doivent être orientées vers l’amélioration des déterminants de la santé qui englobent tous les Canadiens et qui traversent tout l'éventail économique.

Les politiques publiques qui renforcent les déterminants de la santé sont de deux types. Il s'agira d'abord d'investir dans la population par l’apport d'avantages, de soutiens et de services. Cela se traduira parfois par l'injection de fonds dans des programmes dont presque tous les Canadiens tirent profit, comme l'éducation et les soins à la petite enfance, la préparation à l'emploi et la prestation de soins de santé et de services sociaux communautaires. Dans d'autres cas, ces dépenses prendront la forme d’avantages adaptés, accordés aux personnes incapables de travailler en raison d’une maladie, d’un handicap ou d'une période de chômage attribuable à la perte d'emplois inhérente à une économie changeante. De récentes études indiquent que le Canada est parmi les pays qui dépensent le moins pour favoriser les déterminants de la santé[iii]. Ce constat est étonnant, puisque des données probantes tirées de l’Organisation de coopération et de développement économiques et du Conference Board du Canada montrent que ce type de dépenses n’est pas incompatible avec la productivité économique et les innovations, tout en étant très compatible avec une amélioration de la santé et de la qualité de vie[iv].

L’autre type de politique publique qui vise à renforcer les déterminants de la santé procure des droits et des privilèges aux Canadiens, qui sont tenus pour acquis dans un grand nombre de pays riches et développés. Il s’agit cette fois de la mise en place de négociations de convention collective, parfois par la facilitation de la syndicalisation en milieu de travail, ou encore par une forme de sécurité d'emploi et d'avantages sociaux fournie par l'employeur. Les pays riches et développés qui ont renforcé les déterminants de la santé ont procédé à une consultation de leurs citoyens afin de s'assurer que la satisfaction de leurs besoins – qui sont aussi des déterminants de la santé – comme le revenu, le logement et l'emploi – ne se soldait pas par un échec en raison des besoins exprimés par les gestionnaires de l’économie. L'atteinte d'un tel équilibre n’est pas réservée aux seuls pays scandinaves, puisque les pays continentaux d'Europe y parviennent aussi. Autrement dit, les processus démocratiques auxquels participent les Canadiens provenant de toutes les parties de l’éventail économique sont propices à l’élaboration de politiques publiques favorables à la santé.

Le manque de connaissances des Canadiens en ce qui concerne les déterminants de la santé explique en partie la non-instauration, par les gouvernements canadiens, d'activités d’intérêt public d'une si grande envergure. En l'absence d'une sensibilisation de cet ordre, les électeurs verraient peut-être ces politiques publiques d’un mauvais œil, point très important à considérer. Un certain nombre de raisons expliquent le manque de sensibilisation du public aux déterminants de la santé, mais le fait que ce sujet est peu médiatisé est une des causes principales. Heureusement, ce rapport et d'autres du même genre apprendront aux gouvernements, aux institutions et au grand public ce qu'il faut faire pour améliorer leur santé et celle de leur famille et de leurs voisins[v]. Je félicite le Conseil canadien de la santé d’avoir donner le coup d’envoi à une politique publique canadienne qui améliorera la santé des Canadiens.

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Dennis Raphael, Ph. D., est professeur en politique et en gestion de la santé à l’Université York de Toronto.  Le Dr Raphael est éditeur de Social Determinants of Health: Canadian Perspectives, coéditeur de Staying Alive: Critical Perspectives on Health, Illness, and Health Care et auteur de Poverty and Policy in Canada: Implications for Health and Quality of Life, ouvrages tous publiés aux éditions Canadian Scholars' Press. Health Promotion and Quality of Life in Canada: Essential Readings, une collection abrégée, a été publiée en janvier 2010, et About Canada: Health and Illness a été publié en septembre 2010 par Fernwood Publishers. 




[i] Association canadienne de santé publique. (1996). Énoncé d’action pour la promotion de la santé au Canada. Ottawa : ACSP
[ii] Raphael, D. (2010). La santé des enfants canadiens. Parties I-IV. Paediatrics and Child Health, 15, janvier-avril 2010. Disponible à http://tinyurl.com/292pcyw
[iii] Raphael, D. (2010). The Political Economy of Health Promotion. Présentation faite à la Conférence de l’Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé. Disponible à http://tinyurl.com/2dk3o3z
[iv] Organisation de coopération et de développement économiques. (2004). Perspectives de l'emploi de l'OCDE, 2004. Paris : OCDE; Conference Board du Canada. (2010). Les performances du Canada : Bilan comparatif. Ottawa : Conference Board du Canada.
[v] Mikonnen, J. et Raphael, D. (2010). Social Determinants of Health: The Canadian Facts. Toronto : York University School of Health Policy and Management. Disponible à http://thecanadianfacts.org

Changement de vitesse : Cibler, non plus les soins de santé au Canada, mais un Canada en santé – La réaction d’Irving Rootman

Irving Rootman, professeur invité, Département de gérontologie, Université Simon Fraser


En tant que membre du groupe d'experts qui a travaillé à la préparation de ce rapport, je suis heureux de voir qu'il a enfin vu le jour. À mon avis, il s'agit là d'un document qui marque un jalon important et qui saura susciter un changement appréciable dans la façon dont les politiciens, les bureaucrates et le public en général perçoivent la santé au Canada. Après avoir lu ce document, plus personne n'osera dire que la santé est simplement affaire de responsabilité individuelle, ou est uniquement la responsabilité du système de santé lui-même. Il s'agit plutôt d'une responsabilité collective, celle de chaque organisme et de chaque institution au Canada si nous voulons pouvoir compter sur la population la plus en santé possible.

C
e rapport ne dit rien de ce qui a déjà été dit, comme le laissent supposer les nombreuses citations provenant de documents déjà publiés qui s'y trouvent. Toutefois, il réunit des faits et le compte-rendu d'expériences vécues au Canada et ailleurs dans le monde, organisés de manière logique, convaincante et qui précisent concrètement un mode d'action à l'endroit des gouvernements et des autres. Il conclut plus particulièrement avec une liste de vérification à l'intention du mouvement pangouvernemental ou du travail interministériel, dans laquelle on trouve des suggestions précises sur les valeurs et sur l'engagement, l'information et les données, de même que sur l'infrastructure dont le gouvernement a besoin pour aller de l'avant et s'attaquer aux principaux facteurs qui déterminent la santé des Canadiens.

Le rapport formule également d'autres suggestions pour aller de l'avant en fonction des faits et des expériences qui y ont été colligés. L'un des éléments qui, à mon avis, est particulièrement crucial concerne l'engagement du public face aux déterminants de la santé. Ce n'est pas là une question facile à aborder, puisque le public en général et les médias se sont montrés étonnamment réticents à faire le lien entre la santé et les conditions de vie dans une plus large mesure, peut-être parce que de nombreuses personnes estiment ne pas pouvoir y changer grand-chose – et c'est vrai en grande partie. Toutefois, comme le démontre ce rapport, les gouvernements, les organismes et les collectivités peuvent faire beaucoup pour s'attaquer à ces conditions. Mais ils ne devraient pas agir sans compter d'abord sur le soutien et sur la compréhension du public. Les citoyens ont donc un rôle important à jouer pour ce qui est de rappeler aux politiciens et aux médias que c'est là une notion qu'ils comprennent, qui les préoccupe et pour laquelle ils souhaitent que l'on agisse.

En conclusion, je crois que ce rapport est d'une qualité remarquable et que nous devrions tous lui accorder l'attention qu'il mérite. Je remercie en terminant le Conseil canadien de la santé de l'avoir porté dans l'arène publique.

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Irving Rootman est professeur invité au Département de gérontologie de l'Université Simon Fraser, où il enseigne en promotion de la santé à des étudiants de troisième cycle. Il a travaillé en promotion de la santé durant plus de 30 ans en qualité de chercheur, gestionnaire, enseignant, consultant et bénévole à l'échelle internationale, nationale, provinciale et locale.    

Mots Clés: Promotion de la santé